Dokumentasi Keperawatan

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan merupakan bagian dari media komunikasi antara perawat yang melakukan Asuhan Keperawatan dengan keperawatan lain atau dengan tenaga kesehatan lain serta pihak-pihak lain yang memerlukannya dan yang berhak mengetahui. Dokumentasi keperawatan merupakan sesuatu yang mutlak harus ada sebagai bukti profesionalisme keperawatan. Ia juga merupakan salah satu upaya dalam mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi yang luhur dan terpandang di masyarakat. Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas keperawatan dan pelayanan keperawatan. Kualitas asuhan keperawatan bergantung pada akuntabilitas dari individu perawat dalam hal menggunakan proses keperawatan pada pelaksanaan asuhan keperawatan.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Para Ahli

Menurut Tung Palan (1983), dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Menurut Fishbach (1990), dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen yang berisi data yang lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan klien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas, dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan klien.

Menurut Zaidin Ali (1998), dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

Menurut Lynda Jual Carpenito (1995), Dokumentasi keperawatan / catatan dan pelaporan adalah kumpulan informasi perawatan dan kesehatan klien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat pada klien dalam melakukan asuhan keperawatan.

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk:

1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapnya informasi dalam asuhan keperawatan.
2. Terbina koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5. Terlindung nya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum.
6. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan dan penyusunan atau penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7. Melindungi klien dari tindakan malpraktik.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat dalam asuhan keperawatan yang profesional antara lain sebagai berikut:

1. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang sistematis, terarah, dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan keperawatan di depan hukum jika diperlukan. Dengan demikian, dapat memberikan pengayoman kepada perawat jika terjadi pengaduan klien.
3. Sebagai alat pembinaan dan pertahanan akuntabilitas perawat dengan keperawatan.
4. Sebagai sarana komunikasi yang terbuka antara perawat klien.
5. Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi lainnya.
6. Sebagai sumber data untuk pendidikan dan perkembangan keperawatan.
7. Penyediaan data dalam pendidikan keperawatan, penelitian, dan pengembangan keperawatan.
8. Mengawasi, mengendalikan dan menilai kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat sesuai dengan kompetensi masing-masing perawat.

Isi Dokumentasi Keperawatan

Isi dokumentasi pada hakikatnya berupa informasi tertulis tentang:

1. Catatan tentang informasi atau data penting klien
2. Riwayat kesehatan klien, termasuk masalah yang sedang terjadi dan status kesehatan selanjutnya.
3. Data klien yang akurat dan tercatat atau didokumentasikan dengan benar.
4. Keadaan atau respon klien dan masalah yang aktual maupun potensial.
5. Tujuan dan rencana keperawatan sekarang dan yang akan dimodifikasi.
6. Tindakan keperawatan, pengobatan, dan pendidikan kesehatan yang diberikan kepada klien dan keluarga.
7. Evaluasi perkembangan klien.
8. Menginformasikan antara perawat dan anggota tim kesehatan yang lain tentang apa yang telah terjadi pada klien.
9. Menunjukkan adanya pengambilan keputusan dari perawat.

Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan perawat harus memperhatikan prinsip-prinsip saja terkait berikut.

1. Dokumentasi harus memperhatikan aspek keakuratan data, ringkas (brevity), mudah dibaca (legibility), tepat sasaran, jelas, dan lengkap.
2. Dokumentasi mencakup semua respon klien atau keluarga terhadap kesehatannya, yang ditulis secara benar dan objektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian hingga evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar (kemampuan pertama) kemudian diikuti dengan perkembangan klien.
3. Semua data harus dicatat dengan format yang telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta bukan pensil), menggunakan istilah yang baku pada institusi.
4. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.
5. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk kepentingan kelompok tertentu atau individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberikan tanda tangan atau paraf yang memperbaiki tersebut.
6. Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi pelayanan, muncul masalah baru, atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat.
7. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan, intervensi atau tindakan, dan evaluasi.
8. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas pencatat (nama, waktu, tanda tangan dll.).

Sumber :

Ali, H. Zaidin. 2006. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.
Dinarti, dkk. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Sumber gambar :
https://pixabay.com